АНКЕТА
ВНИМАНИЕ!!! Правила заполнения анкеты
Анкета разбита на группы. Каждая группа
состоит из заголовка группы, выделенного жирным шрифтом на сером фоне, и списка вопросов. Каждый вопрос состоит из номера вопроса и
текста. Номер расположен с левой сторо ны от текста вопроса. Номер вопроса
состоит из номера группы и номера вопроса разделенныч точкой (например: 1.5 2,21).
Ответы на вопросы могут быть только отрицательные или
положительные. Положительным считается ответ на вопрос с утверждением
которого Вы согласны.
Для ответа на вопрос анкеты необходимо взять отдельный чистый лист
бумаги, на который выписываются • только
номера положительных ответов,
разделенных точкой с запятой.
Делать какие-либо отметки в анкете не следует.
ПРИМЕР ПРАВИЛЬНОГО ЗАПОЛНЕНИЯ
ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ:
а) 1.21;:
2.1; 2.19; 6.14;
ПРИМЕРЫ НЕПРАВИЛЬНОГО ЗАПОЛНЕНИЯ ОТВЕТОВ НА
ВОПРОСЫ АНКЕТЫ:
а) 1.1—нет 1.21 -да; 2.1 -не знаю2.19; 6.14;
б) 1,2,3 =5,12,1,
__________________________________________________________________________________________________________
БЫЛИ ЛИ В
ВОЗРАСТЕ ДО 40 ЛЕТ У ДЕДУШЕК, БАБУШЕК, РОДИТЕЛЕЙ, РОДНЫХ БРАТЬЕВ и СЕСТЕР РЕБЕНКА ТАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КАК;
1.1 Ревматизм с пороками сердца
1.2 Резматоидный артрит
1.3 Инфаркт миокарда
1.4 Кровоизлияние в мозг (инсульт)
1.5 Врожденные пороки сердца
1.6 Гипертоническая болезнь
1.7 Гипотоническая болезнь
I .8 Многократно повторяющиеся «простудные» заболевания
(ОРЗ). воспаления легких, бронхиты, хронически
Пневмония
1.9 Хронический тонзиллит, воспаления аденоидов
и придаточных пазух носа, потребовавшие оперативного
лечения
1.10 Тяжелые (гнойные) заболевания кожи
(фурункулез), костей (остеомиелит), легких (гнойное воспаление).
ушей (гнойный отит)
1.11 Муковисцидоз
1.12 Бронхиальная астма или аллергический насморк
1.13 Аллергические реакции на какие-либо пищевые
продукты и лекарства
1.14
Экземы и нейродермиты
1.15 Красная волчанка
1.16 Псориаз,
1.17 Ожирение
1.18 Хронические болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит,
язвенная болезнь, энтерит, энтероколит,
колит, панкреатит и т. д.)
1.19 Хронические заболевания печени и
желчевыводящих путей (гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь)
1.20 Хронические заболевания почек (нефрит, пиелонефрит
мочекаменная болезнь) с почечной недостаточностью, длительным лечением в
больнице или с применением «искусственной почки»
1.21 Мигрень
1.22 Кровоточивость (пониженная свертываемость
крови)
1.23 Множественный кариес, раннее применение
зубных протезов, парадонтоз
1.24 Опухолевые заболевания крови к лимфоидного
аппарата (лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома)
1.25 Сахарный диабет
1.26 Болезни щитовидной железы
1.27 Заболевания нервной системы
1.28 Психические заболевания с госпитализацией или постановкой на учет, нарушение
умственного развития и поведения с неспособностью
к труду и обучению
1.29 Алкоголизм
(систематическое неумеренное употребление спиртных напитков) у отца или у
матери
1.30 Наркомания у отца или матери
1.31Нарушение движений,
судороги, насильственные движения
1.32 Нарушение чрения,
слепота
1.33 Нарушение слуха или речи
1 .34 Выраженные нарушения
пропорций тела, телосложения, подвижности суставов
1.35 Были ли больные
туберкулезом среди проживающих с ребенком взрослых и детей, включая соседей по
кварт
ире
СТАВИЛИСЬ
ЛИ РАНЕЕ ВАШ ЕМУ РЕБЕНКУ ДИАГНОЗЫ:
2.1 Ангина (неоднократно)
2.2 Ревматизм
2.3 Артирит (полиартрит)
2.4 Миокардит
2.5 Врожденный порок сердца
2.6 Бронхиальная астма,
астматический бронхит
2.7 Экссудативный диатез,
детская экзема, нейродермит
2.8 Гепатит
2.9 Недоношенность,
маловесность, малорослость при рождении
2.10 Инфекция мочевыводящих
путей, нефрит, пиелонефрит
2.11 Менингит
2.12 Энцефалит
2.13 Сотрясение головного
мозга
2.14 Хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта
2.15 Афтозный стоматит
2.16 Хронический тонзиллит
или аденоидит
2.17 Гнойный отит
2.18 Гнойный лимфаденит
2.19 Фурункулез
2.20 Врожденный вывих бедра
2.21 Увеит
ЛЕЖАЛ
ЛИ ВАШ РЕБЕНОК В БОЛЬНИЦЕ В СВЯЗИ С:
3.1 Болезнями, возникшими в
первые дни жизни: сепсисом, заболеванием кишечника, легких, затянувшейся
желтухой
3.2 Тяжелыми заболеваниями
типа ОРЗ, бронхита, пневмонии, ларинго-трахеита (ложного" крупа")
3.3 Инфекционными
заболеваниями желудочно-кишечного тракта
3.4 Возникновением судорог
3.5 Неясными лихорадочными
состояниями
ПОДВЕРГАЛСЯ ЛИ ВАШ РЕБЕНОК ОПЕРАЦИЯМ НА
4.1 Легких
4.2 Аденоидах, миндалинах
4.3 Органах брюшной полости
(кроме удаления аппендикса) .
4.4
Мочевьшодящих путях
4.5 Костях и суставах
4.6 Получал ли Ваш ребенок
переливание крови или плазмы, многократные инъекции при заболеваниях
НАХОДИЛИ ЛИ ВРАЧИ У ВАШЕГО РЕБЕНКА:
5.1 Увеличение размеров
сердца
5.2 Шумы в области сердца
5.3 Отеки на ногах или лице
5.4 Повышенное артериальное
давление
5.5 Пониженное артериальное
даьление
5.6 Положительные
туберкулиновые пробы (Пирке, Манту)
5.7 Стойкое увеличение
печение
5.8 Увеличение селезенки
5.9 Увеличение лимфоузлов
5. 10 Увеличение миндалин и
аденоидов
5.11 Яйца глистов в кале,
дямблии
5.12 Изменения в анализе мочи
5.13 Стойкое увеличение СОЭ
(РОЭ)
5.14 Уменьшение числа
лейкоцитов крови
5.15 Повышение уровня
трансаминаз
СОСТОИТ
ЛИ РЕБЕНОК НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ у;
6.1 Невропатолога
6.2 Психоневролога
6.3 Логопеда
6.4 Кардиоревматолога
6,5 Иммунолога.
6.6
Хирурга
6.7 Онколога
6.8 Ортопеда
6.9 Окулиста
6.10
ЛОР-врача
6.11
Аллерголога
6.12 Дерматолога
6.13 Пульмонолога
6.14 Фтизиатра
6.15 Гастроэнтеролога
6.16 Нефролога
6.17 Гематолога
6.18 Эндокринолога
6.19 Стоматолога
6.20 В медико-генетическом
центре
СЧИТАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО ВАШ РЕБЕНОК ОТСТАЕТ ОТ СВЕРСТНИКОВ:
7.1 В развитии памяти, речи,
суждений, способности к обучению
7.2 В появлении признаков
половою созревания
7.3 В физическом развитии
(росте, упитанности, выносливости)
7.4 В развитии навыков
самообслуживания
7.5 Опережает сверстников в
половом развитии
СЧИТАЕТЕ
ЛИ ВЫ, ЧТО ВАШ РЕБЕНОК:
8.1 Переносил в прошлом
тяжелые психические травмы
НАБЛЮДАЕТЕ
ЛИ ВЫ У РЕБЕНКА НЕОДНОКРАТНО В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ МЕСЯЦЕВ ИЛИ ГОДА ТАКИЕ
ЯВЛЕНИЯ, КАК:
9.1 Явное ухудшение
состояния здоровья и самочувствия
9.2 Чрезмерная подвижность и
неуправляемость поведения
9.3 Пренебрежение учебными
занятиями, плохая дисциплина
9.4 Неспособность к сосредоточению
9.5 Бурная эмоциональность с истерическими проявлениями
9.6 Резкие беспричинные
колебания настроения, периоды подавленности, грусти, тоски
9.7 Утомляемость при
умственной нагрузке
9.8 Склонность мучить
животных, играть с огнем
9.9 Постоянные конфликты с
семьей и сверстниками, уходы из дома
9.10 Фиксация внимания на
своем здоровье
9.11 Агрессивность, припадки
гнева
9.12 Мысли о самоубийстве
9.13 Повышенная температура в течение длительного времени после
выздоровления ребенка
9.14 Неустойчивость сна,
говорение во сне
9.15 Плохое засыпание
9.16 Боязнь темноты,
одиночества и т. д.
9.17 Хождение во сне
9.18 Легкая возбудимость,
повышенная чувствительность к шуму
9.19 Плохая переносимость
думхоты, жары, транспорта
9.20 Ухудшение самочувствия
при изменении погоды
9.21 Легко возникающее
покраснение или побледненне кожи лица
9.22 Повышенная зябкость и
чувствительность конечностей к холоду
9.23 Повышенная потливость по
ночам
9.24 Повышенная потливостьпри
волнении
9.25 Повышенная потливость
при физической нагрузке *
9.26 Повышенная потливость во
время или после еды
9.27 Чрезмерно повышенный
аппетит
9.28 Плохой аппетит до
отвращения к пище
9.29 Нарушение глотания
(иоперхивание пншей)
9.30 Быстрое нарастание
похудания без увеличения роста
9.31 Повышенная жажда
9.32 Повторяющаяся рвота при
отсутствии заболевания с повышенной температурой
9.33 Повышенное отхождение
газов
9.34 Очерь обильный стул
9.35 Учащение стула до трех
раз н день и больше
9.36 Запоры на три дня и
больше
9.37 Свежая кровь в стуле
9.38 Учащенное мочеиспускание
9.39 Недержание мочи
9.40 Грыжевые выпячивания в
паху, бедре, на средней линии живота
9.43 Повышение температуры
тела без признаков простуды
9.42 Головные боли при
отсутствии заболевания с повышенной
температурой
9.4З Головокружение
9.44 Кратковременная потеря
сознания (обморок)
9.45 Судороги при нормальной
температуре тела
9.46
Судороги при повышенной температуре тела
9.47 Быстрое утомление или
одышка при подвижных играл, подъеме по лестнице, езде на велосипеде, лыжах
9.48 Необычная слабость
9.49 Посинение кожных
покровов и губ
9.50 Приступы удушья
9.51 Потеря голоса без связи
с простудой
9.52 Упорный сухой кашель или
чихание без связи с простудой
9.53 Кашель с мокротой
9.54 Насморк, кашель, удушье
или слезотечение при цветении растений или при необычных запахах
9.55 Постоянные или временные
нарушения слуха
9.56 Хриплое, шумное дыхание
во сне, постоянно открытый рот
9.57
Выделения из ушей
9.58 Опухание и болезненность
суставов
9.59 Приступообразные
нарушения зрения
9.60 Выпадение волос
9.61 Увеличение размеров
«родинок» или других окрашенных пятен кожи
9.62 Кровоточивость десен при
чистке зубов
9.63 Обильные и повторяющиеся
носовые кровотечения
9.64 Синяки на коже, не
связанные с ушибами
9.65 Мышечная слабость,
прихрамывание без боли
9.66 Навязчивые движения.
действия, мысли
9.67 Тик
9.68 Прихрамывание или
другие нарушения движений, сопровождающиеся болью
9.69 Заикание и другие
нарушения речи
9.70 Заторможенность речи,
мышления и движений
9.71 Резкая прибавка в весе-
БЫЛИ
ЛИ У ВАШЕГО РЕБЕНКАВ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО ГОДА ТАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КАК:
10.1Простудные заболевания»
(ОРЗ) чаще одного раза в два месяца
10.2 Гнойные заболевания тожи
(фурункулы)
10.3
Реакция в виде кожных высыпаний на фрукты, овощи, молоко, на лекарство,
прививки
ЕСТЬ ЛИ СЕЙЧАС У ВАШЕГО РЕБЕНКА ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ
ЖАЛОБЫ НА:
11.1 Сильные,
приступообразные головные боли
11.2 Перебои в сердце,
сердцебиение
11.3 Боли в области сердца
при волнении или усталости
11.4 Чувство нехватки воздуха
11.5 Тошноту
11.6 Боли в животе
11.7 Вздутие живота, урчание,
чувство распирания после еды иди изжогу
11.8 Боли в ногах после
ходьбы, бега, физических упражнений
11.9 Боли при мочеиспускании
11.10 Боли в пояснице
11.11 Боли в горле или ушах
11.12 Боли в шее или
позвоночнике х
11.13 Боли в одной кости или
одном суставе
11.14 Боли в нескольких костях
или нескольких суставах
11.15 Зубную боль
11.16 Зуд кожи или век
12 Считаете ли Вы своего
ребенка безусловно больным, со сложным заболеванием, нерасшифрованным Вашим врачом или консультантом из-за недостаточной
внимательносги или компетентности
13. Считаете ли вы, что Ваш
ребенок здоров, не нуждается во врачебной помощи и даже в профнлактическом
осмотре
| 
